การผ่าตัดแบบตื่นรู้สึกตัว(Awake Craniotomy)

อย่างที่หมอเคยเล่าถึงเนื้องอกสมองชนิดกลีโอมานะครับ ว่าเป็นเนื้องอกสมองที่แทรกซึมไปในสมองไม่มีขอบเขตที่ชัดเจน ยิ่งตัดออกได้เยอะ ผู้ป่วยยิ่งมีโอกาสอยู่ได้นานขึ้น อย่างไรก็ตามโรคนี้จะไม่หายเนื่องจากไม่สามารถเอาเนื้องอกออกได้หมด และโรคนี้ยังมักเกิดในบริเวณที่ใกล้กับสมองที่ทำหน้าที่สำคัญๆด้วย ดังนั้นหากผู้ป่วยโรคนี้ไปปรึกษาประสาทศัลยแพทย์ซึ่งอาจได้คำแนะนำได้เป็น 3 แบบ ขึ้นกับ “ปรัชญา”ในการผ่าตัดของหมอท่านนั้น

1. “คุณเป็นโรคที่รักษาไม่มีทางหาย ในที่สุดคุณจะเสียชีวิตจากโรค หมอจะไม่ทำให้คุณพิการในมือหมอนะ” ผู้ป่วยมักได้รับการทำผ่าตัดแค่เอาชิ้นเนื้อมาตรวจและได้รับการักษาอื่นเพิ่มเติมเช่นการฉายแสงหรือยาเคมีบำบัด อย่างไรก็ตามผู้ป่วยจะมีโอกาสอยู่รอดได้นานประมาณ 6 ปี

2. “คุณอาจจะต้องเสียสละอะไรบางอย่างไปเพื่อทำให้คุณอยู่ได้นานขึ้น ยิ่งหมอตัดเนื้องอกออกได้มากเท่าไหร่ คุณก็จะยิ่งอยู่ได้นานมากขึ้นเท่านั้น” ผู้ป่วยมักได้รับการทำผ่าตัดเนื้องอกออกไปมาก โดยเฉพาะบริเวณสมองส่วนที่แพทย์คิดว่า “ไม่สำคัญ” และระวังไม่ให้ผู้ป่วยเป็นอัมพาตหรือมีปัญหาการพูดเท่านั้น วิธีนี้ผู้ป่วยจะอยู่ได้นาน แต่อาจมีปัญหาการทำงานของสมองอย่างอื่นในระยะยาว

3. “หมอไม่สามารถทำให้คุณหายได้ แต่หมอจะทำให้คุณสามารถมีชีวิตอยู่นานที่สุดได้โดยมีคุณภาพชีวิตที่ดีที่สุด ให้คุณได้มีโอกาสส่งต่อให้รุ่นหลังได้ 1 รุ่น” ซึ่งเป็นหนึ่งในทางเลือกให้ผู้ป่วยโดยอาศัยการผ่าตัดแบบตื่นที่มีการทดสอบการทำงานของสมองอย่างละเอียดและตัดเนื้องอกให้มากที่สุดไปด้วย อย่างไรก็ตามวิธีนี้จะต้องใช้ทีมแพทย์เฉพาะ และต้องอาศัยความร่วมมือจากผู้ป่วยเป็นอย่างมาก

เนื่องจากสมัยก่อนนั้นเชื่อกันว่าสมองของคนเรามีการทำหน้าที่เป็นตำแหน่งเฉพาะและสมองจะไม่มีการเปลี่ยนแปลงอีกแล้วเมื่อเข้าสู่วัยผู้ใหญ่ ดังนั้นการผ่าตัดสมองใน “บริเวณที่สำคัญ”จะทำให้มีโอกาสเกิดความพิการได้อย่างมาก แต่ปัจจุบันความเชื่อนี้เปลี่ยนแปลงไป เนื่องจากมีหลักฐานว่าสมองของคนเรานั้นสามารถปรับเปลี่ยนโครงสร้างโดยการเปลี่ยนการเชื่อมต่อของบริเวณต่างๆของสมองได้ ดังนั้นบริเวณที่จะมีตำแหน่งตายตัวจะมีอยู่เพียงไม่กี่ตำแหน่งเท่านั้น เช่น การขยับร่างกายแบบง่ายๆ การมองเห็นแสง การได้ยินเสียง เป็นต้น.แต่หากเป็นการทำงานที่ซับซ้อนขึ้นมาของสมองเช่น การใช้เครื่องมือต่างๆ การอ่านหนังสือ ภาษา หรือแม้แต่อารมณ์ความรู้สึก การทำงานที่ซับซ้อนเหล่านี้ของสมองจะมีลักษณะเป็น “วงจร”ที่ไม่ได้อยู่ในบริเวณใดบริเวณหนึ่งที่ชัดเจน ซึ่งการที่จะทดสอบว่าบริเวณใดของสมองที่สำคัญกับหน้าที่นั้นจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องทำการทดสอบเพื่อหาตำแหน่งจากการทำผ่าตัดโดยตรงโดยการใช้ขั้วไฟฟ้าไปกระตุ้นสมองบริเวณที่ต้องการทดสอบ กระแสไฟฟ้าที่ปล่อยเข้าไปจะรบกวนการทำงานของสมองบริเวณนั้นทำให้ไม่สามารถที่จะทำหน้าที่นั้นๆได้ บ่งบอกว่าเราไม่สามารถตัดเนื้อสมองบริเวณนั้นออกได้นั่นเองแม้ว่าจะมีเนื้องอกปนอยู่ก็ตาม

การทดสอบในห้องผ่าตัดนั้นจะเริ่มหลังจากผ่านพ้นช่วงที่ผู้ป่วยจะรู้สึกเจ็บไปแล้ว(ตั้งแต่หนังศีรษะจนถึงเยื่อหุ้มสมอง ตัวเนื้อสมองเองจะไม่มีความรู้สึกเจ็บปวด) โดยเริ่มจากการทดสอบง่ายๆ เช่น การนับเลข การขยับแขนขา การรับความรู้สึก หลังจากที่ผู้ป่วยให้ความร่วมมือเต็มที่จึงจะเริ่มการทดสอบที่ยากขึ้น เช่น การทดสอบทางภาษา การทดสอบการควบคุมการเคลื่อนไหวที่ซับซ้อนขึ้น หรือการทดสอบทางด้านอารมณ์ เป็นต้น เนื่องจากการทดสอบเหล่านี้ผู้ป่วยต้องมีสมาธิจดจ่อกับการทดสอบเป็นอย่างมากจึงสามารถทดสอบได้ในผู้ป่วยที่ให้ความร่วมมือเท่านั้น เนื่องจากหากมีการแปลผลผิดพลาดอาจทำให้เหลือเนื้องอกมากเกินไป หรือเกิดความพิการขึ้นได้

ผู้ป่วยตอนที่อยู่บนเตียงผ่าตัดเพื่อทำการทดสอบแม้ว่าจะไม่เจ็บปวดก็ตาม แต่จะต้องนอนนิ่งๆและทำการทดสอบเป็นเวลา 1-2 ชั่วโมง มีทั้งอยู่ในสภาพแวดล้อมที่ไม่คุ้นเคย เสียงเครื่องมือต่างๆ มีคนแวดล้อมมากมาย อาจเกิดความเครียดและความเหนี่อยล้าเป็นอย่างมากและอาจส่งผลต่อความน่าเชื่อถือเป็นอย่างมาก ในผู้ป่วยบางรายอาจไม่สามารถทำผ่าตัดต่อได้เลยโดยเฉพาะในรายที่ไม่ได้เตรียมผู้ป่วยมาเป็นอย่างดีก่อนผ่าตัด

การผ่าตัดแบบนี้ยังมีรายละเอียดปลีกย่อยรวมไปถึงมีผู้ที่อยู่เบื้องหลัง(“ทีม”)ซึ่งมีส่วนในการทำให้ผลการผ่าตัดแตกต่างกันอย่างมาก เหนือสิ่งอื่นใดคือความร่วมมือจากผู้ป่วย เรียกได้ว่าเป็น “การผ่าตัดที่ผู้ป่วยมีส่วนร่วม” เป็นคนทำให้การผ่าตัดประสบผลสำเร็จอย่างแท้จริง

“หมอจะทำผ่าตัดโดยเก็บรักษา “อารมณ์” ของคุณไว้นะครับ”

ท่านผู้อ่านอาจจะเคยได้ยินว่าสมองบางส่วนสามารถตัดทิ้งได้(ถ้าจำเป็น!!!)เนื่องจากไม่ทำให้มีความพิการเกิดขึ้น(เช่น อัมพาต พูดไม่ชัด เป็นต้น) หรืออาจเรียกว่าเป็นสมองส่วนที่ “ไม่สำคัญ” โดยเฉพาะสมองข้างขวาโดยส่วนใหญ่ แต่จริงๆแล้วคนเราแค่ “ขยับได้ สื่อสารได้” นั้นเพียงพอหรือไม่?

ผู้ป่วยรายหนึ่งมาพบหมอเนื่องจากตรวจพบว่ามีเนื้องอกชนิดกลิโอมาที่สมองข้างขวา 2ปีต่อมาก้อนเนื้องอกใหญ่ขึ้นเรื่อยๆจนผู้ป่วยไม่สามารถทำงานได้และตรวจพบความผิดปกติของการทำงานหลายด้าน จากภาพเอกซเรย์ก้อนส่วนใหญ่ของผู้ป่วยรายนี้จัดว่าอยู่ในบริเวณของสมองที่ “ไม่สำคัญ” และประสาทศัลยแพทย์ส่วนใหญ่ก็คงตัดทิ้งโดยไม่ลังเล โดยระวังไม่ให้ผู้ป่วยเป็นอัมพาตเท่านั้น

แต่ผู้ป่วยรายนี้มีอาชีพเป็น “ดีเจ” ครับ (แถมด้วยรับงาน MC ด้วย) ซึ่งการจะให้ผู้ป่วยกลับไปทำงานได้นั้น การเก็บรักษา “อารมณ์” ของผู้ป่วยไว้เป็นเรื่องสำคัญมาก เพราะเป็นอาชีพที่ต้องอาศัยการตีความไม่ว่าจะจากคำพูด น้ำเสียง สีหน้า ท่าทางต่างๆของผู้อื่นและตีความหมายให้ได้ว่าผู้สนทนากำลังคิดอะไร ทั้งการพูดคุย การเล่นมุขต่างๆ ความสามารถทางด้านอารมณ์นี้เป็นส่วนหนึ่งของความสามารถในการเข้าสังคม (social cognition) ที่จะทำให้ผู้ป่วยอยู่ร่วมกับผู้อื่นได้โดยเฉพาะอาชีพที่ต้องมีการติดต่อผู้อื่นมากๆและต้องอาศัยมนุษยสัมพันธ์ที่ดี

สำหรับหมอแล้วความสามารถทางอารมณ์เป็นสิ่งสำคัญมาก ลองคิดภาพนะครับหากภรรยาไม่เข้าใจอารมณ์ของสามี ตีความหมายคำพูดออกมาเป็นแง่ร้ายหมด หรือกลายเป็นคนที่ไร้ความเห็นอกเห็นใจคนอื่นจะเกิดอะไรขึ้นครับ สิ่งนี้หมอว่าสำคัญกว่าการที่เรานึกคำพูดไม่ออกหรือพูดผิด (ซึ่งเป็นการทำงานหลักของสมองซีกซ้ายที่ถือกันโดยทั่วไปว่าเป็นสมองที่ “สำคัญ”) แต่ยังเข้าใจอารมณ์ของผู้อื่นได้เสียอีกนะครับ

ด้วยความร่วมมือจากทีมจิตแพทย์ในการตรวจติดตามขณะผ่าตัดและทำผ่าตัดแบบตื่นเพื่อทดสอบการทำงานของสมอง ทำให้เราสามารถเก็บรักษา “อารมณ์” ของผู้ป่วยรายนี้ไว้ได้ ผู้ป่วยสามารถกลับไปช่วยเหลือตนเองได้ และอาการดีขึ้นเรื่อยๆจนสามารถกลับไปจัดรายการวิทยุและรับงาน MC ได้ตามปกติแล้ว

จะเห็นว่าสิ่งที่ไม่สำคัญสำหรับใครบางคน อาจจะเป็นสิ่งที่สำคัญและมีผลต่อคุณภาพชีวิตของคนอีกคนได้เลยนะครับ (อย่างไรก็ตาม หมอต้องแจ้งว่าการผ่าตัดและทดสอบอารมณ์ไปด้วยไม่ได้เป็น “มาตรฐาน”ในปัจจุบันนะครับ ต้องพิจารณาเป็นบุคคลไปครับ)

ผศ.นพ.โชติวัฒน์ ตันศิริสิทธิกุล

คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

#ผ่าตัดสมอง #เนื้องอกในสมอง #ผ่าตัดแบบตื่นรู้ตัว